Ablação septal combinada a ablação de FA: uma solução elegante na insuficiência mitral pelo SAM em obstrução grave da VSVE? / Septal ablation combined with AF ablation: an elegant solution in mitral insufficiency caused by SAM in severe LVOT obstruction?

Paciente 67 anos, portadora de fibrilação atrial e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, com paroxismos de fibrilação atrial sintomáticos, com redução de classe funcional e internações frequentes. Apresenta dispneia a pequenos esforços, evoluindo para dispneia em repouso quando em fibrilação atrial. Apresenta gradiente máximo de 112mmHg provocado. Atrio esquerdo 59mm, volume indexado de 136ml/m2. Presença de insuficiência mitral grave associada a movimento anterior sistólico (SAM) da válvula mitral. Após discussão prolongada optamos por abordar as veias pulmonares associado a estratégia que pudesse mitigar o impacto negativo da insuficiência mitral causada pelo SAM. A ablação foi realizada via transseptal (veias pulmonares) e retoaortica (septo interventricular), como forma de permitir lesões mais prolongadas e evitar danos ao folheto anterior da Válvula mitral. Obtivemos reducao aguda de 84mmHg para 20mmHg (intubada sob anestesia geral). A paciente foi extubada ainda em sala, encaminhada a Uti. A despeito de hematoma inguinal na retirada do introdutor e uma fase inflamatória prolongada nas primeiras 48h, a paciente recebeu alta no 5 dia de pos operatório, assintomática. Este é o primeiro relato de ablação associada em portadora de obstrução grave da via de saída de ventrículo esquerdo. Procedimentos combinados podem ser realizados por equipes experientes, dependendo do reconhecimento de possíveis complicações.

Ablação de via anômala em região de cúspide coronariana esquerda / Ablation of an anomalous pathway in the region of the left coronary leaflet

INTRODUÇÃO: Vias acessórias são comumente encontradas ao longo do ânulo tricuspídeo e mitral. A região de continuidade mitroaórtica é uma rara localização, com dados significativos limitados. DESCRIÇÃO: Homem de 52 anos com palpitações taquicárdicas frequentes e ECG com pré-excitação ventricular e onda delta positiva de V1 a V6, em DII, DIII e aVF, negativa em aVR e aVL, foi encaminhado para estudo eletrofisiológico e ablação. Medidas iniciais mostraram HV 0 ms e QRS 130 ms. Estudo confirmou presença de via acessória com condução bidirecional e maior fusão atrioventricular no pólo distal do cateter decapolar inserido no seio coronariano. Realizada punção transeptal e mapeamento com cateter terapêutico de 4 mm, sendo encontrada maior fusão atrioventricular (AV) em ritmo sinusal em região anterior do anel mitral. Entretanto, pulsos de radiofrequência (30W, 60°C) aplicados neste local foram ineficazes, atingindo baixa potência. Novas aplicações com cateter terapêutico de 8 mm introduzido em veia cardíaca magna apresentaram a mesma limitação. Optado por acesso retroaórtico e mapeamento de região subvalvar de cúspide coronariana esquerda, condizente com região de continuidade mitroaórtica, que evidenciou fusão AV e precocidade de 30 ms do eletrograma ventricular em relação ao início da onda delta. Pulsos de radiofrequência (50W, 60°C) eliminaram rapidamente a condução pela via acessória nesta localização. CONCLUSÃO: Na região da continuidade mitroaórtica é rara a presença de via acessória devido à sua composição por tecido fibroso. Em situações sugestivas de via acessória anterior esquerda em que não há sucesso com aplicações de radiofrequência em ânulo mitral, é válido o mapeamento de regiões pouco usuais para o correto diagnóstico e ablação eficaz.

Ablação de taquicardia atrial cicatricial pós cirurgia de cavopulmonar total com tubo extracardíaco / Ablation of scarring atrial tachycardia after total cavopulmonary surgery with extracardiac tube

Paciente de 28 anos, com antecedentes de atresia tricúspide 1B, cirurgias de Glenn bidirecional bicaval em 1994 e cavopulmonar total com tubo extracardíaco fenestrado em 2006, atualmente apresentando internações recorrentes devido a taquicardia de QRS largo com padrão de bloqueio de ramo esquerdo e eixo superior, associado a instabilidade hemodinâmica, revertida com cardioversão elétrica e refratária ao uso de amiodarona 400mg/dia e metoprolol 50mg/dia. ECG basal apresentava bradicardia sinusal, com sinais de sobrecarga de ventrículo esquerdo e eixo superior. Ecocardiograma transtorácico demonstrou fenestração do tubo ­ átrio direito de 3,5mm, câmara atrial única e ventrículo único tipo esquerdo com ventrículo direito hipoplásico, FEVE:61%, refluxo mitral moderado. RNM do coração não identificou regiões de fibrose miocárdica.Posicionado cateter decapolar no interior do tubo extra-cardíaco e na câmara atrial, através da fenestração com bainha deflectível, e cateter circular para mapeamento. Após anestesia geral, o paciente manteve estabilidade hemodinâmica às custas de 0,7mcg/kg/min de noradrenalina e 10mcg/kg/min de dobutamina. A estimulação atrial induziu taquicardia atrial com padrão de BRE semelhante à taquicardia clínica. A angiotomografia de quatro câmaras foi utilizada para reconstrução geométrica e auxílio anatômico do procedimento. O mapa de ativação demonstrou circuito da taquicardia envolvendo a parede posterior da câmara atrial. Após aplicações de RF na parede posterior ocorreu alentecimento da taquicardia e as manobras de encarrilhamento demonstraram participação da parede lateral direita e do assoalho da câmara atrial no circuito da arritmia. Durante a realização da linha de ablação com extensão da vávula tricúspide atrésica até a parede posterior atrial houve interrupção da taquicardia. No interior do tubo foram observados potenciais fracionados que foram ablacionados e os testes com estimulação atrial não induziram arritmias. O paciente recebeu alta da UTI após 24h seguida de alta hospitalar com redução da amiodarona para 200mg/dia e não houve recorrência no seguimento ambulatorial.

Ablação de via anômala esquerda em posição semi-sentada utilizando acesso radial / Ablation of left anomalous pathway in semi-sitting position using radial approach

INTRODUÇÃO: A distrofia muscular tipo cintura do quadril cursa com lesão progressiva e irreversível. Devido a fraqueza dos músculos respiratórios e orofaríngeos que podem estar presentes nesses pacientes, além de sensibilidade aumentada e prolongada a sedativos e analgésicos, potencializando o risco de aspiração e apneia de início tardio, a extubação pós procedimento pode ser dramática, podendo evoluir para insuficiência respiratória pós extubação. DESCRIÇÃO: Relatamos o caso de uma mulher obesa de 46 anos que apresentava quadro avançado, com necessidade do uso de suporte ventilatório não invasivo e decúbito lateral durante o sono. A mesma não tolerava decúbito dorsal com inclinação inferior a 60 graus e era portadora de síndrome de Wolff-Parkinson-White por via anômala lateral esquerda, refratária ao tratamento combinado de amiodarona e atenolol. Discutido com equipe de anestesiologia e considerado que intubação endotraqueal incorreria em alta probabilidade de desmame difícil, bem como provável traqueostomia pré-extubação. Após longa deliberação sobre o caso optado por realização do procedimento em posição semi- -sentada (60 graus, guiado pela orientação dada pela paciente). Pela obesidade e angulação de membros inferiores, tornou-se inviável punção femoral. Optamos então por punção radial com introdutor slender 6F/7F, que permitiu o uso de um cateter terapêutico e acesso retroaórtico via artéria radial direita. Apesar da variação da angulação da fluoroscopia, foi possível a abordagem com cateter oito mm curva média 7F com sucesso e sem intercorrências. Importante observar que o procedimento foi relativamente bem tolerado, exceto por momentos de dor em membro superior direito sugestivos de espasmo em artéria radial, prontamente revertidos com infusão em bólus de solução de nitroglicerina no introdutor radial. A paciente recebeu alta na manhã seguinte ao procedimento por protocolo institucional. CONCLUSÃO: O acesso radial deve ser considerado em raras situações e pode ser uma solução factível em casos específicos como esse.

Ritmo idioventricular acelerado por automatismo anormal em ramo direito: relato de caso / Accelerated idioventricular rhythm due to abnormal automatism in the right branch: case report

INTRODUÇÃO: As taquicardias ventriculares idiopáticas podem ter origem nos ventrículos esquerdo (VE) ou direito (VD). No VE, usualmente envolvem os fascículos esquerdos do sistema His-Purkinje ou a via de saída. No VD, por sua vez, a maior parte dessas arritmias se origina na via de saída. Já o ritmo idioventricular acelerado (RIVA) com origem no VD usualmente envolve as fibras de Mahaim sendo o automatismo seu principal mecanismo. Descrevemos um caso raro de RIVA originada no ramo direito. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente de 15 anos, masculino, em seguimento clínico ambulatorial por ectopias ventriculares, foi admitido na unidade de emergência com queixas de dor torácica, palpitações e pré-síncope, a despeito do uso regular de propranolol 200mg/dia. Eletrocardiograma mostrava ritmo idioventricular acelerado com bloqueio de saída 3:2 e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (figura 1A). Ecocardiograma não evidenciou alterações estruturais. Realizado teste ergométrico que demonstrou ectopias ventriculares isoladas e pareadas, além de 2 episódios de RIVA, com redução da densidade das arritmias no pico do esforço. Holter de 24h mostrou 12% de ectopias ventriculares e 976 episódios de RIVA (com frequências variando de 63 a 97bpm) com duração de até 9 batimentos. Realizado estudo eletrofisiológico (figura 1B) e mapeamento de ativação da arritmia por técnica convencional com demonstração de precocidade do eletrograma ventricular em relação à ectopia de até 20ms em ramo direito (1C) onde aplicou-se radiofrequência (50W, 60ºC ­ figura 2A) com término imediato da arritmia. ECG pós ablação sem bloqueio de ramo direito (figura 2B). Holter repetido após 2 meses não demonstrou recorrência das arritmias. CONCLUSÃO: A ocorrência de arritmias ventriculares originadas no ramo direito é rara. Descrevemos um caso de RIVA por mecanismo automático com origem no ramo direito tratada com sucesso por meio da ablação por cateter.

Ablação de ectopias juncionais frequentes com reversão de taquicardiomiopatia / Ablation of frequent junctional ectopias with reversal of tachycardiomyopathy

INTRODUÇÃO: Ectopias juncionais (EJs) possuem origem nas fibras de Purkinje da junção atrioventricular (AV), ocasionadas por hiperautomatismo ou atividade deflagrada e podem evoluir com taquicardiomiopatia. A ablação é uma alternativa de tratamento e envolve cautela pelo risco de bloqueio AV. DESCRIÇÃO: Mulher de 45 anos com queixas de palpitações e cansaço, extrassístoles supraventriculares de alta densidade no Holter (39%), disfunção ventricular ao ecocardiograma (FEVE 47%), refratária ao uso de amiodarona 200mg/dia e metoprolol 50mg/dia foi encaminhada para ablação. O estudo eletrofisiológico demonstrou intervalos básicos normais (PR:190ms; PA:34ms; AH:102ms; HV:54ms; QRS:72ms; QT:360ms). Durante a monitorização, a paciente apresentava ritmo sinusal com ectopias juncionais de complexos QRS estreito (72ms) e QRS largo (120ms) com padrão de bloqueio do ramo esquerdo. Realizou-se o mapeamento do potencial de Purkinje sendo observada maior precocidade (56ms) na porção distal da junção AV (local com eletrograma atrial de baixa amplitude). Aplicações de radiofrequência (10W a 20W, 60°C), com cateter terapêutico de 4 mm, eliminaram as ectopias após 2 segundos. Durante as aplicações, ocorreu bloqueio da condução pelo ramo direito e alargamento do intervalo PR. Os intervalos básicos ao término do procedimento foram PR:250ms; PA:40ms; AH:150ms; HV:60ms; QRS:130ms; QT:408ms). O Holter previamente à alta hospitalar demonstrou ectopias juncionais de baixa densidade (3%) e períodos de bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I. Após 30 dias, a paciente permaneceu sem medicações, assintomática, com extrassístoles infrequentes ao exame físico, ritmo sinusal com bloqueio de ramo direito, teste ergométrico com frequência máxima atingida de 162bpm e evoluiu com normalização da função ventricular. CONCLUSÃO: A ablação por radiofrequência de EJs refratárias é factível e possibilitou a normalização da função ventricular no caso apresentado. Deve-se avaliar a relação risco/benefício pela possibilidade de bloqueio AV total.

Punção intercostal esquerda para mapeamento epicárdico em ablação de taquicardia ventricular em paciente obeso mórbido: relato de caso / Left intercostal puncture for epicardial mapping in ablation of ventricular tachycardia in a morbidly obese patient: case report

RESUMO: Ablação epicárdica pode ser dificultada pelo acesso difícil. Propomos descrever uma técnica alternativa utilizada em um paciente obeso mórbido. Relato de caso: homem 39 anos, portador de miocardiopatia dilatada idiopática e feve de 28%, foi internado em tempestade elétrica para ablação de TV. O mapeamento endocárdico evidenciou baixa voltagem em regiões ínfero-basal e apical endocárdicas do VE. Foram induzidas três morfologias de TV e após insucesso na ablação endocárdica, optado por mapeamento epicárdico. A primeira tentativa de acesso via subxifóide por punção com agulha Tuohy de 5 polegadas e, em sequência, por visão direta (janela cirúrgica) não resultaram em sucesso, devido à extensão do tecido adiposo. Realizado então punção entre 4° e 5° espaço intercostal esquerdo com acesso satisfatório ao epicárdio e mapeamento com cateter Livewire 2-2-2. Observada presença de áreas de baixa voltagem em região apical. Realizadas aplicações de radiofrequência (30w, 43°c) com cateter irrigado em áreas de interesse. Ao término da ablação, realizada nova estimulação sem indução de taquicardias sustentadas. Evoluiu satisfatoriamente do ponto de vista hemodinâmico, com desmame progressivo de drogas vasoativas e extubação no 2° po. porém intercorreu com infecção por covid-19 e pneumonia bacteriana associada no 5° po, retornando à ventilação mecânica, instabilidade hemodinâmica e posteriormente novos episódios de TV sustentada, evoluindo a óbito no 11° dia pós ablação. Discussão: o acesso epicárdico subxifóide anterior ou inferior é a via de escolha para ablação de arritmias ventriculares com circuito de reentrada epicárdico. Não foi encontrada na literatura descrição de acesso epicárdico através do espaço intercostal, como descrito neste caso, o que tornou viável a ablação da taquicardia ventricular. Esta abordagem surge como mais uma técnica para o manejo de cenários em que o acesso epicárdico por via subxifóide não é possível. REFERÊNCIAS: J Cardiovasc Electrophysiol,Vol 20, pp. 710-713, June 2009/Europace (2007) 9, 212­215/ UPtoDate ­ Overview of catheter ablation of cardiac arrhythmias/Europace (2012) 14, ii13­ii18/ Circulation. Volume 110, Issue 10, 7 September 2004; Pages 1197-1201.

Ablação de via acessória dentro de uma veia cava superior esquerda persistente: relato de caso / Accessory pathway ablation within a persistent left superior vena cava: case report

INTRODUÇÃO: O pleno conhecimento da anatomia vascular torácica é de suma importância para os profissionais envolvidos na realização de procedimentos invasivos. A persistência da veia cava superior esquerda (VCSE) é uma anomalia congênita incomum que pode coexistir com as vias atrioventriculares acessórias, sendo seu diagnóstico, na maioria das vezes, incidental. A VCSE é incorporada na formação do seio coronário durante o desenvolvimento normal, porém, se persistente, pode fornecer acesso direto ao seio coronário através da veia subclávia esquerda. De acordo com a literatura, a incidência da VCSE varia entre 0,3-0,5% na população geral, podendo atingir até 10% naqueles pacientes sabidamente portadores de alguma outra anomalia congênita cardíaca, e a sua correlação com a Síndrome de Wolf Parkinson White (WPW) pode chegar até a 4,5% nos pacientes submetidos ao estudo eletrofisiológico. DESCRIÇÃO: Paciente de 29 anos, masculino, esportista e sem comorbidades foi encaminhado para o laboratório de eletrofisiologia invasiva com diagnóstico de pré-excitação ventricular (Figura 1). Durante estudo eletrofisiológico foi observado veia cava superior esquerda persistente, através da venografia do seio coronário (Figura 2), associado a via acessória lateral esquerda de condução bidirecional. O mapeamento com cateter de ablação, de forma convencional, no interior da VCSE demonstrou maior fusão AV correspondente a parede lateral do átrio esquerdo (Figura 3). A ablação nesse local, durante estimulação ventricular, eliminou a condução retrógrada pela via acessória. Novo mapeamento, após punção transeptal, foi realizado na região lateral esquerda do anel mitral com evidencia de fusão AV (Figura 4). Nesse local, nova aplicação de radiofrequência eliminou a condução anterógrada pela via acessória. ECG pós ablação sem presença de pré-excitação (Figura 5). CONCLUSÃO: A VCSE pode ser usada como vantagem para mapeamento e ablação de uma via acessória do lado esquerdo, apesar do seio coronário dilatado. Descrevemos o caso de um paciente com diagnóstico de WPW e VCSE submetido a ablação bem-sucedida realizada dentro da veia cava superior esquerda e na região lateral esquerda do anel mitral.

Ablação de via acessória anterógrada decremental em paciente com ablação prévia de via acessória com inserção em apêndice atrial direito / Decremental anterograde accessory pathway ablation in a patient with previous accessory pathway ablation with insertion into the right atrial appendage

INTRODUÇÃO: As vias acessórias (VA) típicas à direita correspondem a 30% dos casos. Poucos são os relatos na literatura de inserção em apêndice atrial direito (AAD). As VA múltiplas são raras, ocorrendo em 10% dos casos de VA atípicas. Estas por sua vez, constituem 3% a 5% dos casos de VA. Uma VA anterógrada atípica é definida por seu comportamento decremental entre o AD ou o NAV com o VD pelo ramo direito ou próximo deste. Este comportamento pode ser adquirido após ablação prévia de uma VA típica, principalmente quando próximas ao seio coronário. Apesar de raras, o comportamento único destas vias torna o seu diagnóstico e tratamento desafiadores. RELATO DE CASO: Menina de 14 anos, sem cardiopatia estrutural, com queixa de palpitações e pré-excitação ventricular foi submetida à ablação com sucesso de VA com inserção em AAD (fig 1). Na ocasião, induzida taquicardia por reentrada atrioventricular (AV) ortodrômica. Ao término do procedimento, intervalo HV normal (45ms) e condução retrógrada concêntrica e decremental. No seguimento ambulatorial, apresentou recorrência da pré-excitação ventricular sendo reencaminhada para estudo eletrofisiológico. Durante estimulação atrial decremental evidenciado aumento progressivo do intervalo AV (>30ms), redução progressiva do HV e aumento progressivo do grau de pré-excitação (fig 2). Ao mapear a porção lateral de anel tricuspídeo em ritmo sinusal, visualizado potencial M (fig 2). Estimulação neste local foi compatível com a morfologia de pré-excitação máxima (fig 3). Pulsos de radiofrequência com cateter terapêutico irrigado nessa região eliminaram a condução pela VA. Testes atriais subsequentes com comportamento normal do NAV. No seguimento clínico, apresentou melhora dos sintomas e sem recorrência da pré-excitação ventricular. CONCLUSÕES: A presença de VA em AAD é rara. O comportamento decremental da VA pode ocorrer após a ablação prévia de uma VA típica. A coexistência de ambos os diagnósticos constitui o desafio deste caso. Descrevemos um caso incomum no qual ambas as situações ocorreram e foram tratadas com sucesso por meio da ablação por cateter.

Ablação de via anômala esquerda em posição semi-sentada utilizando acesso radial - um relato de caso / Ablation of the left anomalous pathway in a semi-sitting position using radial access - a case report

A distrofia muscular tipo cintura do quadril cursa com lesão progressiva e irreversível. Devido a fraqueza dos músculos respiratórios e orofaríngeos que podem estar presentes nesses pacientes, além de sensibilidade aumentada e prolongada a sedativos e analgésicos, potencializando o risco de aspiração e apnéia de início tardio, a extubação pós procedimento pode ser dramática, podendo evoluir para insuficiência respiratória pós extubação. Relatamos o caso de uma mulher obesa de 46 anos que apresentava quadro avançado, com necessidade do uso de suporte ventilatório não invasivo e decúbito lateral durante o sono. A mesma não tolerava decúbito dorsal com inclinação inferior a 60 graus, e era portadora de síndrome de Wolff Parkinson White por via anômala lateral esquerda, refratária ao tratamento combinado de amiodarona e atenolol. Discutido com equipe de anestesiologia, e considerado que intubação endotraqueal incorreria em alta probabilidade de desmame difícil, bem como provável traqueostomia pre extubacao. Após longa deliberação sobre o caso optamos por realizar o procedimento em posição semi sentada (60 graus, guiado pela orientação dada pela paciente). Pela obesidade e angulação de membros inferiores, tornou-se inviável punção femoral. Optamos então por punção radial com introdutor slender 6f/7f, que permitiu o uso de um cateter terapêutico e acesso retro aórtico via artéria radial direita. Apesar da variação da angulação da fluoroscopia, foi possível a abordagem com cateter 8mm curva média 7f com sucesso e sem intercorrências. Importante observar que o procedimento foi relativamente bem tolerado, exceto por momentos de dor em MSD sugestivos de espasmo em artéria radial, prontamente revertidos com infusão em bolus de solução de nitroglicerina no introdutor radial. A paciente recebeu alta na manhã seguinte ao procedimento por protocolo institucional. O acesso radial deve ser considerado em raras situações, e pode ser uma solução factível em casos específicos como esse. Referencias: UpToDate - Limb-girdle muscular dystrophy / Myotonic Dystrophy Foundation - Consensus-based Care Recommendations for Adults with Myotonic Dystrophy Type 2

Manuseio do bigeminismo atrial / Handling of atrial bigeminism

INTRODUÇÃO: As ectopias atriais podem manifestar-se de diversas formas desde a ausência de sintomas até síncope. Descrevemos um caso de bigeminismo atrial bloqueado com prolongamento do intervalo QT e consequente Torsades de Pointes. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 75 anos, foi admitida no serviço de pronto atendimento devido a queixa de episódios recorrentes de síncope em posição sentada após sensação inespecífica de mal-estar, dispneia e turvação visual associado a liberação esfincteriana. ECG na admissão revelou ritmo sinusal e ectopias supraventriculares frequentes, motivo pelo qual iniciou-se terapia com amiodarona. Holter de 24h demonstrou bigeminismo atrial bloqueado e prolongamento do intervalo QT seguido por episódios de Torsade de Pointes e fibrilação ventricular. Realizado implante de marcapasso provisório seguido por ablação do foco arritmogênico em região de anel triscuspídeo. A paciente evoluiu com melhora da sintomatologia e Holter de controle demonstrou ausência de arritmias.

Ablação de via acessória situada entre o apêndice atrial direito e o miocárdio ventricular: relato de caso / Accessory pathway ablation between the right atrial appendage and the ventricular myocardium: case report

MÉTODOS: Trezentos e quatro pacientes consecutivos submetidos à polissonografia foram rastreados e 80 incluídos para realização de eletrocardiograma de 12 derivações e de alta resolução (ECGAR) e ecocardiograma bi e tridimensional. Foram divididos em grupos de acordo com: 1. Índice de Apneia-Hipopneia [AOS- (<15 eventos/h) e AOS+ (≥15 eventos/h)]; 2. Saturação mínima de 02 (SatMin) [>90%, 80-90% e <80%]; e 3. Tempo total de saturação de O2 <90% (T90) [<1minuto, 1-60minutos e >60minutos]. RESULTADOS: A idade média foi de 60,8±11,1 anos (60% do sexo feminino) e o IMC médio 31,95±6,5 kg/m². O grupo AOS+ apresentou menor fração de esvaziamento passivo do átrio esquerdo (FEPAE) comparado com AOS-. SatMin<80% à maior duração de onda P no ECGAR e menor strain de conduto em relação a SatMin>90%. T90 >60minutos à maior duração de onda P-ECGAR, P-máxima, P-média e P na derivação DII, menor intervalo Tinício-Tpico e menor FEPAE quando comparado ao grupo <1minuto. T90 1-60minutos à maior duração dos intervalos QT em DII e V5 e Tpico-Tfim, em relação ao grupo <1minuto. . Não houve diferenças entre os grupos quanto aos volumes atriais e demais variáveis eletrocardiográficas e funcionais. Após ajuste dos dados para idade, sexo e comorbidades, houve perda de significância estatística das variáveis funcionais. CONCLUSÃO: A presença de AOS associou-se apenas à menor FEPAE, sem alterações nas demais variáveis analisadas. O aumento no T90 associou-se ao aumento de variáveis de duração de P e de dispersão da repolarização, além da menor FEPAE. O strain de conduto foi menor e a duração da P-ECGAR maior em SatMin <80%. Os achados refletem a associação entre AOS, hipoxemia, disfunção diastólica ventricular e remodelamento atrial e a relevância da avaliação, não só da presença de AOS, mas também de índices de hipoxemia nestes pacientes.

Ablação de fibrilação ventricular desencadeada por extrassístole ventricular da cúspide coronariana esquerda: relato de caso / Ablation of ventricular fibrillation triggered by ventricular extrasystole of the left coronary cusp: case report

INTRODUÇÃO: A ablação por cateter para FV surgiu como uma estratégia nos pacientes nos quais um batimento ectópico é identificado como gatilho. Descrevemos um caso de ablação de FV com sucesso, desencadeada por EV's com origem na cúspide coronariana esquerda (CCE). Relato de caso: Uma mulher de 73 anos com MCP dilatada não isquêmica (FEVE de 20%) e CDI implantado há 9 anos devido a FV induzida em EEF, foi admitida em nosso serviço por choque apropriado. ECG demonstrou EV's frequentes com morfologia de BRE e eixo inferior. Holter 24h revelou EV's monomórficas frequentes (19%) e 68 episódios de TVNS. A interrogação do dispositivo mostrou um episódio de EV desencadeando TV rápida que logo degenerou em FV. Realizada telemetria do CDI concomitante à gravação de ECG, confirmando que as ectopias espontâneas e as que desencadeavam os episódios de TV/FV eram exatamente da mesma morfologia. A paciente foi encaminhada para ablação por cateter. O mapeamento do VE foi realizado por via de acesso retroaórtica. A ativação mais precoce foi registrada na CCE com potenciais precedendo o QRS da extrassístole em 50ms. A energia de RF (potência 50W, temperatura 60°C) foi aplicada no VE em posição subcúspide (Fig.1), com eliminação imediata dos batimentos ectópicos. O Holter 24h foi repetido 2 meses após o procedimento e não mostrou arritmias ventriculares. A paciente evoluiu bem, com resolução dos sintomas e melhora da classe funcional. Discussão: O ECG desempenha um papel importante na identificação da origem das EV's. No presente caso, foram observadas EV's com morfologia de BRE e achados sugestivos de local de origem em VSVE / cúspide coronariana. As cúspides coronarianas esquerdas representam 5-8% do total de sítios focais de extrassístoles ventriculares. Este é o primeiro caso relatado de FV desencadeada por extrassístoles decorrentes da cúspide coronariana esquerda e com resolução completa dos sintomas e densidade da arritmia durante o acompanhamento. Conclusões: Descrevemos um caso de FV desencadeada por EV tratada com sucesso com ablação por RF. A raridade da FV relacionada à cúspide coronariana esquerda é o principal destaque deste caso.

Abordagem cirúrgica da taquicardia ventricular instável associada a aneurisma de ventrículo esquerdo: resultados da evolução hospitalar / Surgical approach to unstable ventricular tachycardia associated with left ventricular aneurysm: results of hospital evolution

INTRODUÇÃO: O aneurisma de VE (ANEUVE) é uma complicação pós IAM e da doença de Chagas. É causa de arritmias, ICC e tromboembolismo. O CDI está indicado para prevenção da morte súbita arrítmica na ausência de causas removíveis. O ANEUVE pode ser ressecado cirurgicamente e, quando, aplica-se outras abordagens (endoaneurismorrafia, reconstrução do VE, revascularização miocárdica e ablação do foco arritmogênico) pode abolir o circuito da arritmia, melhorar a função ventricular e com isso o prognóstico dos pacientes (P). Objetivo: Apresentar a experiência da fase hospitalar da aneurismectomia de VE com TV instável. Métodos: Revisaram-se os prontuários de 14 P com ANEUVE e TVS hemodinamicamente instável (10P com ICo, 4P DCh; média de idade 60±5,6a, variando entre 52 e 70 a; média da FEVE 35±10%). Após a aneurismotomia, procedeu-se a indução da TV com estimulação ventricular programada (EVP) seguida de mapeamento endocárdico. Após a localização da área alvo realizou-se a ablação com cateter com RF (Cardioablate®). Nova EVP era realizada e, em caso de não indução da TV a cirurgia era complementada com a endoaneurismorrafia e reconstrução do VE com retalho de pericárdio. A revascularização miocárdica era a etapa final caso indicada. Antes da alta hospitalar, os P eram submetidos à EVP. Sendo negativa recebiam alta, em tratamento clínico, em caso positivo submetiam-se ao implante do CDI. Resultados: O ANEUVE localizou-se predominantemente na região anterior. A trombose ventricular foi observada em 3/14P (21%). A TV foi induzida e ablacionada com RF em 14/14 casos (100%). Em apenas 1P (7%) a TV foi reinduzida após a aneurismectomia. Houve tendência de melhora da FE no PO em 12/14P (35±9,8 vs. 39±7,7%; p=0,156). Em 13/14P (93%) a TV não mais foi induzida. Um P (7%) morreu por choque séptico, ainda internado. Um P implantou CDI devido a reindução de TV. Os outros P receberam alta estáveis. Conclusões: a) a aneurismectomia com abordagens para TVS é conduta eficaz em P com risco de MS; b) a comprovação do sucesso terapêutico pode ser demonstrada ainda na cirurgia e confirmada antes da alta com a EVP; c) a conduta utilizada evitou o implante de CDI na maioria dos casos.

HDL: nova estratégia terapêutica / HDL: new therapeutic strategy

A estreita relação entre dislipidemia e aumento de risco cardiovascular é conhecida há vários anos. Na década de 1990, a HDL, estimada pela dosagem de HDL-colesterol sérico, surgiu como um novo paradigma na prevenção das doenças cardiovasculares.

Grandes estudos, como o de Framingham, demonstraram que indíviduos que possuíam o HDL-colesterol baixo tinham o risco de doenças cardiovasculares aumentando em até oito vezes. Há evidências de que o HDL-colesterol seria um preditor de doenças cardiovasculares mais fidedigno

que o próprio LDL-colesterol. No entanto, como o arsenal terapêutico existente é mais efetivo na redução do LDL-colesterol, a importância do HDL-colesterol como meta de tratamento tem sido colocada em segundo plano.

A HDL exerce efeito protetor do endotélio tanto pela redução do LDL-colesterol, principalmente de sua fração oxidada, quanto por efeitos diretos sobre este endotélio.Existem alguns subtipos de HDL com funções fisiológicas diferentes, alguns, inclusive com efeitos deletérios.

Vários estudos demonstraram o importante papel da HDL na proteção contra aterosclerose e suas complicações. O incremento das funções ateroprotetoras da HDL, seja pelo aumento em sua concentração seja pela melhoria em sua função, apresenta-se como uma estratégia adicional na

redução de risco cardiovascular residual.

A adoção de hábitos saudáveis é a principal medida terapêutica capaz de aumentar as taxas deo HDL-colesterol. Outras medidas terapêuticas são o ácido nicotínico, estatinas e fibratos. Novas intervenções estão em estudo, algumas com resultados promissores, mas ainda não estão

disponíveis até o presente momento.

O uso do betabloqueador adrenérgico em pacientes com insuficiência cardíaca atendidos na rede pública de saúde da região serrana fluminense / The use of beta-adrenergic receptor blockers in patients with heart failure in the public health system in the mountain region of Rio de Janeiro state

Objetivos: Estudar o padrão de prescrição dos betabloqueadores (BB) para apcientes com insuficiência cardíaca (IC) atendidos na rede pública de saúde da região serrana fluminense pelos diferentes profissionais médicos, e comparar esta prática clínica frente às diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Métodos: Sessenta e cinco médicos: 23 generalidades (GEN), 22 médicos de família (MF) e 20 cardiologistas (CAR) responderam a questionário sobre a prescrição de BB na IC, durante atuação na rede pública de saúde dos municípios de Nova Friburgo, Petrópolis e Teresópolis. Os três grupos foram equiparáveis quanto ao número e ao tempo de graduação. Resultados: Os MF prescreveram menos BB que os GEN e os CAR (27 por cento vs 65 por cento vs 75 por cento, p igual 0,004). Os CAR prescreveram os BB recomendados (carvedilol e metoprolol) pela SBC, os MF prescreveram propanolol e atenolol, os GEN quanto os CAR prescreveram BB. O principal motivo para a não prescrição pelo CAR foi a indisponibilidade do fármaco. Os demais não apontaram um motivo, tampouco atribuiram a não utilização aos possíveis efeitos adversos...

Objectives: To study the prescription pattern of betablockers (BB) by different medical specialists for heart failure (HF) patients in the public health system in the mountain region of Rio de Janeiro State, comparing this practice to that recommended by the Brazilian Cardiology Society (BSC) guidelines. Methods: Sixty-five physicians: 23 generalists (GEN); 22 family doctors (FD) and 20 cardiologists (CAR) completed questionnaires on their BB prescriptions for HF patients in the public health system in the hill towns of Nova Friburgo, Petrópolis and Teresópolis. These three groups were similar in number and time since graduation. Results: FD prescribed less BB when compared to GEN and CAR (27% vs 65% vs 75%; p=0.004). CAR prescribed the recommended BB (carvedilol and metoprolol); FD prescribed propranolol and atenolol; GEN prescribed all of them. Most of the physicians did not prescribe BB for NYHA function classes I and IV but did so for class II. Both GEN and CAR prescribed for class III. For CAR the main reason for not prescribing was the unavailability of drugs. The others did not indicate any clear motivation nor did they mention the possibility of adverse effects. Conclusions: There are massive discrepancies between clinical practice and Brazilian Society of Cardiology guidelines. The unavailability of drugs curtails their use by CAR, while a lack of information limits their prescription by GEN and FD. Government policies should be implemented in order to supply BB and qualify practitioners.